CusDeLa

Custom Dental Laboratory

4201 Sanderson Lane  , Texarkana.  AR. 71854

For Pick up and Delivery, Please Call

Office: 870-779-9490   Cell: 903-490-9310

     Hours:   Mon -  Fri:  8am - 5pm      Sat:  As request

     w.w.w.cusdela.com      Email: cusdela01@gmail.com

DOCTOR NAME:: _____________________________________ DATE: _____________  RETURN DATE: ________________

PATIENT NAME: __________________________________________ PATIENT AGE: _________ Female _____  male: _____

Full Metal Cast:                                            PFM :
O.  Non Precious                                                         O.  Non - Precious
O.  2% Noble Yellow or White                               O.  Noble White
O.  HN - White, 40% Au                                            O.  HN - White
O.  HN - Yellow, 55.8% Au                                        O.  HN - Yellow
                             
O. IPS e.Max ZirCAD Milling
Zirconia :                                                  
O. KATANA Multi Layer 4 Layer structure, For Anterior, Posterior Full contour(1-3 Units)     O. BruxZir 16: for Anterior, Posterior. Matching 16 ViTa Shade, 1050MPa  
O. Hi - Strength Full Contour Zirconia Bridge: (40-45% Translucent, up          to 1250 MPa).  Beautiful Enough for the Anterior & Strong Enough for Full Arch
O. PFZ ( Porcelain fuse to Zirconia).
 
Temporary, PMMA :     O. Shaded                                     O. Multi-Layer
Restoration :               O.  Inlay / Onlay                                       O. Veneer
                                                                       O.  Crown                                                    O.  Bridge
Ceramic Margin:       O.  Facial 180 
Rest:                         O.  Mesial                                              O.  Distal
Pontic Design:       O. Modified Ridge Lap                 O. Ovate
                                                    O. Full Ridge La p                       O. Sanitary
 

Implant :

O. Implant Brand_______________________________________

O.  Abutment material Choice:

    a/ Titanium___________________

    c/ Zirconia____________________

    e/ Full Contour Screw Retained_______________________

O.  Emergence with options:

      a/ Full Anatomical dimensions ______________________

      b/ Contour follow soft Tissue _______________________

      c/ Support soft Tissue ______________________________

      d/No Tissue displacement __________________________

1        2        3        4        5        6        7         8          9       10      11       12      13      14      15      16

32     31     30      29      28      27      26       25       24      23      22       21      20      19       18     17  

Shade Instructions:

Shade

______

Stump

______

Occlusal Staining:                 O.  None          O.  Light           O.  Medium          O. Dark

Occlusal Contact:              O.  Light            O.  Open          O.  Tight

Contact & Embrasures:      O.  Broad          O.  Light            O.   Tight

Rx  * Please provide any photos and study model on all Anterior.

Special Instructions:

=================================================================

Dentist Signature: ______________________________________________________________

License # : ______________________________________________________________________