top of page
logo1-01 (1).png
Doctor's Name_________________________________________________
Address ________________________________________________________
City ____________________________  State _________  Zip ___________
Phone ________________________  Email __________________________
Patient Name ___________________________________________
Date of RX  _____________________________________________  
Return Date ____________________________________________
 ======================================================================================================================================================
4201 Sanderson Ln, Texarkana. AR. 71854
www.cusdela.com   Office: (870)779-9490
 
  REMOVABLE RESTORATIONS
                                                      O   Upper            O   Lower             O  Try-in                O   Finish               O  Cusil Style
Check all that apply 
                                                      O   Denture                      O   Immediate/Surgical Denture                         O  Bite Block
                                   
                                                      (Try-in required for cases with open end saddle or missing more than 6 teeth or warranty is void).
img004_edited.jpg
 
Tooth Shade _______________________

Teeth            O   Stock (Included)        
                
                      O   IPN Portrait *                              
                      O   old open Face *       
               
                      O   Full Gold  

* Additional Charge
  ..................................................................................

  ..................................................................................

  ...................................................................................

   ..................................................................................

..................................................................................

 Extraction              Tooth # ____________      O     Extract All             O   Extract now         O    Extract after Try-in
Flexible Partials
O  Flexible Partial 
O  Flexible Unilateral. (Maximum 2 Teeth) 
O  Flex + Cast Frame, Combo               
O  Flex + Vitallium 2000+, Combo     
Acrylic Partials
O   Cast Frame w/Acrylic
O   Vitallium 2000+  w/Acrylic
O  Clear Frame w/Acrylic
O  Flipper (1 tooth all Acrylic)
O Acrylic Partial (No frame)
        (wrought wire Clasps)
Flexible Shade
O  Light Pink
O  Pink
O  Medium Meharry
O  Dark Meharry
Acrylic Shade
O   Pink
O   Light Pink
O   Light Meharry
O   Medium Meharry
O   Dark Meharry
O   Lucitone 199
Clasp Type
O  Cast *                     O  Wire *
O  Flexible                  O  Clear * 
  (Can NOT combine Clear clasp with Flex)
Design
O   Full Palatal Metal Coverage
O   Metal Occlusion
O   Lingual Bar
O   AP Open Palate
O   Horseshoe Palate
O   Palatal Strap
O   Rest
O   Lingual Apron
O   Precision Attachments*
Reinforcement
O   Wire*             O   Mesh*
Valplast Partials
O   Valplast
O   Valplast Cast Combo
O   Valplast Vitallium 2000+ Combo
Metal Frameworks
O   Cast framework Only
O   Vitallium 2000+ Framework Only
Night Guards / Bite Splints  (Upper unless specified)
O   Hard                     
O   Soft
O   Hard/Soft 2mm
O   Hard/Soft 3mm
O   Surgical Stent   

Attachments*        O   Harder Bar       O   ERA          O  PD           O   Other ____________
Repair and others
O   Basic Repair
O   Reline   
O   Rebase
O   Soft Liner
O   Add Tooth # ______________
O   Patient Name on Denture
O   Duplicate Model
O   Custom Tray
O   Base Plate/Bite Rim 
Clear Frameworks
O   Frameworks only
Doctor Signature .........................................................................................
 
License ........................................................................................................
bottom of page